A la raffinerie Exxon Mobil à Bâton rouge, en Louisiane, le 22 novembre 2016 un incendie s’est déclenché durant les activités d’entretien, brûlant grièvement quatre personnes. Des opérateurs ont retiré par mégarde des boulons qui rattachaient un équipement sous pression à une soupape de type robinet à boisseau. Il s’agissait d’anciens modèles dont il ne restait plus que 3 % en fonctionnement. Les opérateurs suivaient des pratiques établies au sein de la raffinerie, mais l’absence de toute analyse des dangers associés, les exposait cependant à des risques importants. Les employés n’ont pas fait remonter les difficultés liées au retrait des multiplicateurs des robinets à boisseau, ce qui aurait permis d’identifier les dangers potentiels.
Manque de procédures, manque de formation appropriée alors que différents types de pièces ou de modèles étaient installés, et manque de sensibilisation aux dangers. On peut également noter une insuffisance de la hiérarchie des mesures de contrôle qui vise à réduire efficacement les risques, et une sous-estimation des facteurs humains.