Si les erreurs humaines étaient des moustiques, provenant d'un marécage, faut-il tuer les moustiques un à un ou assécher le marécage ?
Nous sommes là devant deux façons de penser qui orientent les interventions de manière totalement différentes. On peut voir l'accident comme relevant de l'erreur humaine qui en serait donc la cause, ou comme un symptôme dû à des défaillances dans l'architecture du système, l'erreur humaine devenant une conséquence.Et face à cette deuxième approche, l'erreur humaine et l'accident qui en découle, deviennent le point de départ de l'analyse...